+7(988) 248-30-31

Лазерная стоматология

//Лазерная стоматология

Рисованный С.И. Dental Market.

Самое главное, что произошло за последние годы – лазер перестал быть для стоматологов «дорогой игрушкой». В принципе, революционных изменений в техническом плане за последние годы не происходило – просто потому, что это отлаженная апробированная и проверенная технология, уже доказавшая свою эффективность. Это стало ясно не сегодня и не вчера. А вот чего действительно не хватало лазерной стоматологии, так это ее восприятия стоматологами всерьез. И кажется, этот рубеж удалось преодолеть. Сейчас в стоматологии нашло применение несколько типов лазеров. Расскажем о них чуть подробнее.

Углекислотный лазер – предназначен для выполнения манипуляций на мягких тканях. Это и эполюсы, и различные гиперплазии, и лейкоплакии, гингивиты, пародонтиты… то есть очень широкий спектр работы на мягких тканях, особенно в ситуациях, когда имеется воспалительная составляющая.

Эрбиевый лазер – это, в первую очередь, работа на твердых тканях, хотя его спектр показаний для мягких тканей также значителен. Этот лазер широко применяется при препарировании кариозных полостей, позволяя практически избежать работы бормашиной. Он прекрасно подходит для работы на кости – если есть воспалительный процесс, с помощью эрбиевого лазера можно эффективно убирать грануляции.

Диодный лазер, который нашел в стоматологии наиболее широкое применение (в том числе и из-за своей доступной цены). Это, в первую очередь, лазер для мягких тканей, кроме того его можно использовать как эндодонтический лазер – с его помощью можно стерилизовать каналы и запечатывать дентинные канальцы. Кроме того, возможно его применение для отбеливания зубов.

Также растет в последнее время популярность систем, позволяющих проводить БТС-терапию – для дезинфекции дентинных канальцев зубов, в которые имеются большие воспалительные процессы. Что касается появления универсального лазера для всех видов вмешательств, то вряд ли это возможно. Стоматология, в отличие, к примеру, от косметологии, которая работает с однородной тканью, вынуждена работать со всеми видами тканей, среди которых мышцы, жир, кость (причем разного типа), эмаль, дентин, сосуды, слизистая. Единого инструмента, который одинаково воздействовал на все эти разнородные структуры, нет. Этим стоматология радикально отличается от остальных видов медицины. Лазер изначально предназначен для избирательного воздействия на какой-то один тип ткани. Поэтому для работы на кости нужен один тип лазера, для мягкой ткани, богатой кровеносными сосудами – другой, а для отбеливания эмали – третий. Соответственно,универсального лазера для стоматологии пока ждать не приходится…

 

Как быть с расхожим мнением, что лазеры травматичны?

С любым инструментом надо уметь работать. И скальпелем, и бором можно нанести повреждения, но никто не говорит из-за этого, что это травматичный и неприменимый в стоматологии инструмент. К примеру, если научиться не травмировать ткани диодным лазером (а он действительно при неумелом использовании наносит серьезные повреждения), то им можно очень эффективно работать. Как и любым инструментом… Хотя не надо впадать в другую крайность и пытаться делать лазером все без оглядки на показания. К примеру, мы считаем, что большие операции действительно спокойнее выполнять скальпелем. Почему? Потому что при масштабных вмешательствах возможен термический некроз, а затем и термическая реабилитация. Кроме того, не секрет, что хирурги больше привыкли верить скальпелю, чем лазеру. Скальпель – это просто разрез, а лазерная рана – это помимо разреза еще и расстояние между лоскутами. Еще раз повторюсь – работать надо по показаниям, хорошо понимая, когда икакой инструмент лучше.

 

Тогда естественный вопрос – в какой ситуации лазер лучше? Каков решающий фактор в пользу его применения?

«Решающий фактор»… Если нужно произвести стандартную операцию, например, установку имплантатов, безусловно, вы берете в руки скальпель, подходите к стоматологической установке с охлаждением и работаете по традцицонной схеме: откидывание лоскута, работа на кости, установка имплантата, ушивание и т.д.

Если же у вас, допустим, эполюс, разрастание мягкой ткани между зубами, увеличенный, воспаленный зубной сосочек, то чем работать, если не лазером? Да, можно скальпелем. Но… если есть гипертрофия мягких тканей, увеличение мягких тканей под протезами, протезный стоматит – что, вы будете скальпелем вырезать этот участок слизистой?! Потом ждать, пока он заживет вторичным натяжением, а больной все это время не будет пользоваться протезом? Или выкраивать лоскут и зашивать? Вообще применение лазера показано, если присутствует воспалительная составляющая. Лазер работает, будем говорить так – чище. Если делать разрез тканей, где имеется воспаление, возникает кровотечение, а СО2-лазер имеет возможность коагулировать сосуды и является прекрасным гемостатом, запечатывая сосуды диаметром до 0,3 мм. Прекрасное показание для работы лазером – уздечка языка и губы у детей. Через несколько минут после завершения операции удаления уздечки языка, дети начинают говорить букву «р». Добиться такого результата с помощью скальпеля невозможно. При этом крови нет, иголок нет, откидывания лоскута нет, рецидивов тоже нет.

1

Вообще, педиатрия – это, однозначно, только лазеры. Все, что касается детской стоматологии, включая препарирование и все операции на мягких тканях,с моей точки зрения надо делать лазером.Дети воспринимают лазер как игрушку, у них полностью отсутствует стресс, им это даже интересно, все проходит очень быстро и красиво.

 

То же самое – препарирование молочных зубов. К нам в клинику часто попадают дети, которые уже прошли «все круги ада» – они приходят с фобией и реально боятся всего, что связано со стоматологией. Отлично подходит лазер для удлинения клинических коронок. С его помощью моделируется необходимая высота клинической коронки… и тут же можно снимать оттиски. Углекислотным лазером я убираю мягкие ткани, бором (или эрбиевымлазером) убираю кость вокруг зуба, увеличиваю клиническую коронку, и все – можно протезировать. Финальный контур десны при этом тоже сразу задается лазером.

 

У нас в клинике удаляется очень мало зубов в связи с тем, что расширяются показания к протезированию, очень редко удаляются зубы по эндодонтическим показаниям. Причина? У нас есть два больших преимущества: диодный лазер с длиной волны 980 нм, обеспечивающий стерилизацию канала за счет термического фактора и глубины проникновения, и диодный лазер с длиной волны 662 мм, с помощью которого выполняется фотодинамическая терапия, обеспечивающая полную стерилизацию всех дентинных канальцев на глубину 100 мкм, (именно там залегают эндодонтические патогены, и именно там возникает синглетный кислород, который их уничтожает). Поэтому работы для хирургов у нас в клинике мало…

2

И, конечно, лазер, совершенно однозначно расширяет показания. Ко многим хирургическим манипуляциям существуют противопоказания: гипертоническая болезнь, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы. Когда мы используем лазер, эти противопоказания никаким образом не мешают доводить дело до конца. На все вопросы есть ответ. Гипертоническая болезнь? Прекрасные коагуляционные свойства лазерного излучения.Сахарный диабет? Великолепный биостимулирующий эффект. Заболевания щитовидной железы? Уровень остеокальцина после воздействия лазера повышается на 62%. Фактически – это лечение общесоматических заболеваний за счет того, что лазером выполняются стоматологические манипуляции. Лазер – великолепный биостимулянт и оказывает заметный биостимулирующий эффект. Это доказано – и в наших работах, и в работах зарубежный авторов. СО2-лазер, эрбиевый лазер, диодный лазер –все они обладают биостимулирующим эффектом. Мы сравнивали лазерные и скальпельные раны – лазерная заживает на несколько суток быстрее, чем скальпельная рана. И, конечно же, важным преимуществом лазера является большая эстетика манипуляций, проводимых в полости рта. Отсутствует вообще рубцовая ткань, ее просто не видно, мы можем сформировать сосочек, провести гингивопластические манипуляции, которые традиционными инструментами произвести невозможно: ни скальпелем, ни бормашиной, ни термо- или электрокоагуляторами – ничем. С лазером эстетика выходит великолепная.

Кроме того, с развитием лазерных технологий расширяется перечень того, что вообще можно делать лазером. Так, никто в стоматологии раньше не говорил о пилинге (такое понятие в стоматологии вообще не используется) – теперь возможно послойное снятие слизистой на глубину 0,4 мм. Или, например, лазерная депигментация. Пигменты, которые существуют на десне, теперь можно удалять лазером. Аналогично лазерное отбеливание зубов – достаточно глубокое совершенно не травмирующее никоим образом эмаль отбеливание, которое даже укрепляет эмаль и улучшает ее структуру.Применение аппаратного и домашнего отбеливания приводит к тому, что возникает гиперчувствительность. После лазера гиперчувствительности нет.
Вот они – решающие факторы. Обратите внимание, никаких чудес нет, и лазер по-прежнему не является универсальным заменителем традиционных инструментов. Но есть ситуации (и их много), когда лазер дает массу преимуществ. Важно понимать, когда применение лазера показано и уметь этими преимуществами воспользоваться.

 

Вы упомянули о применении лазера в эндодонтии для стерилизации каналов…

Да, прекрасная и отлично работающая технология. В канал вводится специальный состав, который потом активируется с помощью определенной длины волны лазерного излучения. При этом выделяется синглентный кислород, который разрывает оболочку микробной клетки. При работе лазера в импульсном режиме становится возможным повреждать микробную оболочку эндодонтической патогенной микрофлоры. По литературным данным она имеет очень толстую простую микробную оболочку, которую в постоянном режиме пробить невозможно, а в импульсном режиме с помощью специального состава она разрушается, также как и имеющаяся в канале биопленка.

3

При работе лазера в импульсном режиме не возникает повышения температурыв тканях?

 

Нет, при работе в импульсном режиме температура, наоборот, снижается, это было доказано в моей докторской диссертации. Мы проводили термические исследования с помощью термопар, на животных – температура при работе любого лазера в импульсном режиме снижается. Причем, когда мы проводим БТС-терапию, мы стараемся проводить ее без анестезии, чтобы был адекватный контроль между пациентом и врачом. Пациенту не должно быть больно, потому что если возникает болевая чувствительность, то следовательно, происходит перегрев ткани, а перегрев более 42°C приводит к коагуляции. То есть, если врач этого не знает и работает под анестезией, то он может получить перегрев тканей, некроз и осложнение от работы лазером. И эта одна из проблем, с которыми могут встречаться начинающие врачи.
20091120200014
Вот мы и подошли к проблеме перегрева и карбонизации (и связанного с этим плохого заживления), которая отпугивает от лазеров многих специалистов… Надо сразу понимать, что если происходит карбонизация, то у врача есть серьезная проблема. Нельзя допускать карбонизации – если она возникает, значит лазер работает не в том в режиме, в котором необходимо, это уже нарушение технологии. Если такое происходит, нужно уменьшить мощность лазера и убрать карбонизированный слой (это несложно сделать с помощью тампона, физраствора и перекиси водорода). Если же оставить рану с черными вкраплениями сожженной ткани – как она может зажить? Как может эпителизироваться и быстро восстановиться? Разумеется, никак. Никакого перегрева и термического некроза тканей при правильной работе лазером не происходит, ведь глубина поглощения излучения СО2-лазера составляет 0,4 мм – лишь на эту глубину лазерный луч проникает в ткань. То есть глубже, чем 0,4 мм,ни перегрева, ни повреждения ткани не происходит.
Нужна более глубокая обработка? Работайте «послойно», как при нанесении композита, но ни в коем случае не увеличивайте мощность – тогда и перегрев, и карбонизация обеспечены. Таким образом, если все делать правильно, то проблем не возникает. Перегрев и термический некроз – это мифы, культивируемые теми «специалистами», которые просто не умеют работать с лазером.

 

А как насчет противопоказаний к использованию лазера?

Их нет. Единственно ограничение – я бы не стал использовать лазеры при онкологии, потому что биостимулирующе действие, которое он оказывает на организм, распространяется и на опухоль. При этом я не говорю о предраковых состояниях и доброкачественных образованиях. С лейкоплакией работать лазером можно, с иссечением фибром в полости рта тоже. К счастью, наших пациентов онкологических больных не встречалось, и для нас это теоретическое противопоказание. Практически мы никому из наших пациентов не отказываем в лазерном воздействии.

 

Что мешает широкому внедрению лазеров в практику?

Однозначно – не хватает более доступной цены. Если бы цена была ниже, лазер уже стоял бы в каждом стоматологическом кабинете. Очень мешает неосведомленность – и врачей и, естественно, населения, что такое лазерные технологии и каковы их возможности.Бывает и так, что “образованный” пациент просит сделать ему лазерную вестибулопластику, а ему отвечают, что это невозможно, просто потому что не имеют в своем распоряжении нужного инструмента. И происходит дискредитация метода… Ни население, ни врачи до сих пор не понимают, что лазеры разные –  для мягких и для твердых тканей, высокоэнергетические и «мягкие» терапевтические, и каждый из них делает свое дело. Как этот вопрос решать? Очевидно, через обучение врачей, которые пока плохо разбираются в проблеме и не могут ответить на вопросы пациентов. Вообще, лазерное образование – болезненная тема. Нельзя начинать работу, не пройдя хотя бы краткосрочный курс обучения. Надо, чтобы лазеры продавались вместе с обучением. Не знаю к кому это вопрос – к производителям или дилерам, но  это очень, очень важно… Любым прибором нужно научиться пользоваться. Нельзя сесть на велосипед и ехать, если ты увидел его в первый раз. И бормашиной, когда ее первый раз берут в руки, с большим трудом удастся отпрепарировать зуб. Аалогично при работе с лазерными технологиями необходима кривая обучения. У одних она короче, у других длиннее, но она в любом случае должна иметь место.

 

Базовые мануальные навыки и теоретические знания “обычного” доктора позволяют ему работать с лазерами?

Позволяют, хотя в определенной степени требуют адаптации мануальных навыков, особенно при работе в бесконтактном режиме. Проблема в другом – лазер принципиально отличается от остальных приборов и инструментов, которые пользуют стоматологи. Все инструменты дают визуализацию – что мы делаем, то мы и видим. А у лазера помимо визуальных изменений есть еще и те, которых не видно – это касается биостимулирующего эффекта и фототермического глубинного проникновения. По этой причине врачи боятся использовать лазер – они не видят вторую часть действия на биологическую ткань, и для того чтобы понять, что это такое, необходимо обучение и самообразование. Особенно это важно в том, что касается температурного режима. Перейти границу 42 градусов – температуры коагуляции белка – работая лазером при анестезии, очень просто. Именно поэтому было несколько публикаций, которые говорили о том, что лазерные технологии – это вред, большой дискомфорт для пациента из-за того, что возникают ожоги, остеомелиты и т.д.

За 12 лет работы лазером я не видел ни одного ожога, ни одного осложнения, которое было бы вызвано лазером. Но для этого надо понимать, как работает технология и осознавать, где граница дозволенного. Если такое понимание есть, проблем не будет. Если его нет, то такому специалисту действительно лучше обойтись без лазера.
И каким будет резюме? Лазерные технологии достигли уровня, когда они доступны для «массового стоматолога»? Лазер – мощный и прекрасный инструмент, который позволяет поднять качество лечения на новую высоту, но для него как ни для какого другого инструмента стоматолога, нужна еще и светлая голова.  Совершенно обязательны понимание процессов и качественное обучение. На данный момент – это самый важный вопрос, все остальные проблемы в общем-то решены. Еще один момент, который должен повысить привлекательность лазерной стоматологии – это появление доступных «неэрбиевых» систем нового поколения (об этом подробнее в следующем номере DM), которые позволяют с помощью одного прибора работать сразу с 4 направлениями – косметологией, эндодонтией, отбеливанием и хирургией.
В этом смысле прогресс не стоит на месте, и лазерная стоматология имеет все шансы успешно развиваться и далее. Но первичен все-таки человеческий фактор – знания, умения и навыки стоматолога.  И, согласитесь, это совсем неплохо…
2017-05-04T20:28:30+00:00 Август 1, 2016|